PDF FICHE DE RENSEIGNEMENTS Inscription, Renseignements -FICHES DE RENSEIGNEMENTS À COMPLÉTER ET À REMETTRE - - Attention : les renseignements et les pièces justifi catives citées sont obligatoires sauf quand il est indiqué qu ils sont facultatifs.
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- Attention : les renseignements et les pièces justifi catives citées sont obligatoires sauf quand il est indiqué qu ils sont facultatifs.

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Date de naissance : Situation familiale : Célibataire Marié(e) PACS Vie maritale Séparé(e) Veuf/Veuve Divorcé(e) 2

Lieu-dit ou boîte postale :

Code postal Localité :

Chez Monsieur ou Madame (indiquez ici le nom de la personne chez qui vous résidez)

Et si elle est différente

adresse à laquelle le courrier doit vous être adressé : de voie :

Lieu-dit ou boîte postale :

Code postal Localité :

Chez Monsieur ou Madame (indiquez ici le nom de la personne chez qui vous résidez)

Numéro de téléphone où l'on peut vous joindre (facultatif) : Adresse électronique (facultatif)

un logement-foyer ou une résidence hôtelière à vocation sociale 1 Oui Non Apportez si vous le souhaitez des précisions sur le type de structure où vous souhaitez être accueilli : Démarches préalables au recours amiable devant la commission de médiation Donnez la liste des demandes d'accueil en hébergement

en logement-foyer ou en résidence hôtelière à vocation sociale que vous avez effectuées en précisant les organismes auxquels elles ont été adressées

leur date et les réponses que vous avez obtenues : Personnes à héberger ou à loger bre de personnes à héberger ou à loger temporairement avec vous :

Pour chacune des personnes devant être hébergées ou logées avec vous

remplissez le tableau ci-dessous et soulignez les noms des personnes qui sont à votre charge

Sexe Année de naissance Lien de parenté avec vous Si le nombre de personnes à héberger ou à loger en plus de vous même est supérieur à 9 personnes

joignez un tableau complémentaire

Joignez une copie du livret de famille si vous en avez un

qui ne constituent pas des structures d'hébergement

ne sont accessibles qu aux personnes résidant régulièrement sur le territoire national

Ressources du mois de

Nature des ressources Vous-même Salaires Pension de retraite Indemnités de chômage RSA (métropole) RMI / API (DOM) Allocation d'adulte handicapé Prestations familiales Autres (préciser) Total Si le foyer comporte plus de 4 personnes qui perçoivent des ressources

joignez un tableau complémentaire

Montant de vos ressources annuelles : indiquez ci-après le montant fi gurant sur le dernier avis d'imposition ou de non imposition que vous avez reçu :

Joignez les pièces justifi catives de l'ensemble de vos ressources mensuelles (revenus des trois derniers mois) et

le dernier avis d'imposition ou de non-imposition reçu

Si vous percevez des prestations de la caisse d'allocations familiales

indiquez votre numéro d'allocataire : Joignez un justifi catif fourni par la CAF avec le détail des prestations perçues

sans activité Type de contrat de travail (CDI

Intérim

Autres) de l'entreprise Commune du ou des lieux de travail ou d'activité Moyen de transport utilisé Temps de transport Vous-même Si le foyer comporte plus de 9 personnes

joignez un tableau complémentaire

bénéficiez-vous de l'assistance : d'un travailleur social? Oui Non Si oui : de la personne qui vous assiste :

Lieu-dit ou boîte postale :

Code postal Localité :

Numéro de téléphone : ou d'une association? Oui Non Si oui : de la personne qui vous assiste :

Lieu-dit ou boîte postale :

Code postal Localité :

Numéro de téléphone :

êtes-vous en contact avec un travailleur social? Si oui : Oui Non de la personne qui vous assiste :

Lieu-dit ou boîte postale :

Code postal Localité :

Numéro de téléphone : 10

toutes précisions sur votre situation Engagement du requérant Je certifi e la sincérité des informations données dans ce formulaire

Je reconnais être informé que

pour l'instruction de mon dossier de recours

les informations qui sont nécessaires à l'appréciation de ma situation peuvent être demandées par le service instructeur de la commission de médiation aux professionnels de l'action sociale des collectivités territoriales et aux organismes de sécurité sociale qui les détiennent

J atteste sur l'honneur que je n adresse pas de recours à d'autres commissions de médiation

Signature du requérant (obligatoire) La loi n du 6 janvier 1978 relative à l'informatique

aux fi chiers et aux libertés s'applique aux réponses faites sur ce formulaire

Elle garantit un droit d'accès et de rectifi cation pour les données vous concernant

Les droits d'accès et de rectifi cation prévus aux articles 39 et 40 de la loi du 6 janvier 1978 susvisée s'exercent auprès du secrétariat des commissions départementales de médiation où la demande a été déposée

un logement-foyer ou une résidence hôtelière à vocation sociale Cochez les cases correspondant aux pièces que vous joignez 1

mentionnez laquelle et la raison pour laquelle vous ne pouvez pas la fournir :